| ご注文商品 | 重量 | 数量 |
| 減農薬栽培米コシヒカリ・つや姫 （白米・５分づきなどの分づき米） |
Kg | 袋 |
| 減農薬栽培米コシヒカリ・つや姫 （玄米） |
Kg | 袋 |
| 無農薬栽培米コシヒカリ （白米・５分づきなどの分づき米） |
Kg | 袋 |
| 無農薬栽培米コシヒカリ （玄米） |
Kg | 袋 |
| 秘伝豆 | g | 袋 |
| お名前 | |
| ご住所 |
（前回御注文と異なる場合のみ記入ください。） 〒 − |
| 電話番号 | （ ） − |
| FAX番号 | （ ） − |
| 配達希望日 |
月 日 （精米・宅配便の都合で１日程度ずれることがあります。） |
| 配達時刻を指定する場合（指定時刻に○） | 午前中 ・ 14:00〜16:00 16:00〜18:00 ・ 18:00〜20:00 ・ 19:00〜21:00 |
| その他（ 希望等、御記入ください。） |
|
| お届け先（贈答用の方は記入して下さい。） | |
| お届先氏名 | |
| お届先住所 |
〒 − |
| お届先電話番号 | （ ） − |
| 〒992−0263 |
| 山形県東置賜郡高畠町下和田２８２８−３ |
| たかはた吉田農園 |
| TEL ０２３８（５６）３０９４ |
| FAX ０２３８（５６）３１０２ |